El Seguro de Salud Comunitario (CBHI, por sus siglas en inglés) se introdujo en Ruanda en 2004 para apoyar el acceso universal a la asistencia sanitaria y es clave para que el país alcance la tasa de cobertura de seguro sanitario más alta de África. Junto con una importante inversión pública en infraestructuras sanitarias y fortalecimiento del sistema sanitario, el desarrollo en curso de la CBHI por parte del gobierno de Ruanda ha contribuido a un acceso equitativo a los servicios sanitarios.
El gobierno de Ruanda ha hecho del acceso equitativo a la asistencia sanitaria una ideología central en las estrategias gubernamentales desde que el país se estabilizó tras el genocidio de 1994.1 Antes del genocidio, el sistema sanitario de Ruanda era muy débil y los limitados servicios sanitarios disponibles eran a menudo demasiado caros para que la mayoría de la gente pudiera acceder a ellos.2Tras el conflicto, el país se enfrentó a una crisis sanitaria cada vez más grave: la exposición a la malaria, el cólera y otras enfermedades transmitidas por el agua aumentó durante el conflicto, al igual que las infecciones por VIH/sida, y las infraestructuras del país sufrieron graves daños.3 En un principio, el gobierno introdujo tasas para ayudar a financiar los centros de salud con escasos recursos, pero una encuesta realizada en 2001 reveló que el uso de la atención primaria estaba disminuyendo y los resultados sanitarios se estaban deteriorando.4
En 2004, el gobierno introdujo un Plan de Seguro Médico Comunitario (CBHI) llamado Mutuelles de santé, tras un proyecto piloto inicial en tres distritos entre 1999 y 2004. El plan se basaba en los principios existentes de ayuda mutua y solidaridad comunitaria en torno a la sanidad en el país.5 El CBHI de Ruanda es un plan de seguro sanitario obligatorio y subvencionado que alcanzó una cobertura del 91% en su momento álgido (2011-12), y cubría al 83% de la población en 2017-18 (último dato disponible).
Aplicación
En Ruanda, los programas CBHI son asociaciones organizadas centralmente entre las comunidades y los proveedores de asistencia sanitaria, y se financian con las primas de los afiliados, los impuestos generales y la financiación de los donantes.6 Los CBHI implican la mancomunación colectiva del riesgo a nivel local para la atención primaria, la mancomunación del riesgo a nivel de distrito para la atención secundaria y la mancomunación del riesgo a nivel nacional para la atención terciaria.7 Los CBHI están regulados por la Ley nº 62/2007 y otras disposiciones que determinan cómo se crean, gestionan y aplican.8 «De acuerdo con las estrategias fiscales, administrativas y de descentralización del gobierno, los planes se gestionan a nivel de distrito de forma descentralizada. Cada distrito tiene su propio personal designado encargado de las campañas de inscripción, la recaudación de las primas de seguro, etc.».9
Las cotizaciones de los afiliados se determinan mediante un sistema de escala de primas de tres niveles denominado Ubudehe, que asigna a los hogares a una de seis categorías en función de sus ingresos y bienes. Los gobiernos locales asignan a las personas a las categorías Ubudehe basándose en la información de la Base de Datos Nacional de Categorización de la Renta.10 Las personas que viven en las dos categorías más bajas reciben subsidios completos del gobierno para su seguro médico, los hogares de las dos categorías medias pagan una prima anual de 3.000 RWF (2,68 USD)11 y los hogares de las dos categorías superiores pagan la prima máxima de 7.000 RWF (6,24 USD). Aunque en principio la afiliación es voluntaria, la Ley nº 62/2007 establece que toda persona que no esté asegurada por otro régimen de seguro de enfermedad debe afiliarse a un CBHI.12 Se encargó a los funcionarios locales que crearan y reclutaran miembros para las CBHI, alentados por los altos dirigentes del país.13
Coste
Alrededor de dos tercios (66%) de la financiación de las Mutuas de Salud procede de las primas anuales de los afiliados, el 14% de la financiación pública, el 10% de la financiación de donantes, el 6% de la cofinanciación y el 4% de otras fuentes.14 En 2019, Ruanda gastó 51,40 USD per cápita en gastos sanitarios corrientes, por debajo de la media del África subsahariana, 78,87 USD per cápita.15
Preocupa la sostenibilidad financiera de los regímenes CBHI, ya que han registrado sistemáticamente déficits en los que ha tenido que intervenir el gobierno de Ruanda. 16
Evaluación
En diversos entornos de renta baja se han adoptado planes comunitarios de seguro médico como alternativa a los productos estándar de seguro médico, pero con resultados desiguales.17 En el caso de Ruanda, se ha observado que los seguros sanitarios comunitarios contribuyen a una disminución significativa del gasto sanitario directo y a una menor incidencia del gasto sanitario catastrófico, aunque se ha observado que estos efectos favorecen a los hogares más ricos en detrimento de los más pobres, ya que tienen más probabilidades de inscribirse en el plan.18 Los hogares más pobres que no reúnen los requisitos para recibir primas totalmente subvencionadas siguen teniendo dificultades para mantener los pagos. Se ha comprobado que el acceso a los seguros contribuye a una mayor utilización de los servicios sanitarios, y se calcula que los hogares asegurados tienen el doble de probabilidades de utilizar los servicios sanitarios que los que no tienen cobertura.19
Hay indicios de que el plan ha contribuido a un acceso más equitativo a la asistencia sanitaria. Según un estudio, el 20% más pobre de la población sólo representaba el 10% de las visitas ambulatorias en 2000, y su proporción aumentó al 14% en 2010.20 Sin embargo, las personas que viven en la pobreza se enfrentan a retos constantes. El sistema de clasificación de Ubudehe ha carecido de transparencia, ya que las autoridades locales han podido asignar a su discreción a los hogares a las categorías que pueden optar a los pagos subvencionados.21 El gobierno central ha reconocido este problema y está aplicando medidas para resolverlo. Los funcionarios locales son supervisados en función de su éxito en la captación de miembros del CBHI, y la presión para lograr una cobertura total ha llevado a algunos a emplear tácticas duras para empujar a la gente a inscribirse. 22 Y aunque se subvencionan las primas de los más pobres, se presiona a los que no tienen derecho a las subvenciones para que se inscriban, incluso en los casos en que las primas son prohibitivas.
Referencias
- 1. Chemouni, Benjamin, "El camino político hacia la cobertura sanitaria universal: Poder, ideas y seguro sanitario comunitario en Ruanda", Desarrollo Mundial, 106 (2018): 87-98, https://doi.org/10.1016/j.worlddev.2018.01.023
- 2. Yarlagadda, Shriya, "Crecimiento a partir del genocidio: La historia del sistema sanitario de Ruanda", Harvard International Review, 2002, https://hir.harvard.edu/growth-from-genocide-the-story-of-rwandas-healthcare-system
- 3. Ibid.
- 4. Kayonga, Caroline, "Hacia la cobertura sanitaria universal en Ruanda". Brookings Global Economy and Development, 2007, https://www.brookings.edu/wp-content/uploads/2012/04/1022_rwanda.pdf.
- 5. Pathé Diop, François, Butera, Jean Damascene, "Community-Based Health Insurance in Rwanda", Africa Region Findings & Good Practice Infobriefs, nº 256, Banco Mundial, 2005, http://hdl.handle.net/10986/9650
- 6. Barasa, Edqine et al., "Examining the level and inequality in health insurance coverage in 36 sub-Saharan African countries," BMJ Global Health, 6 no.4 (2021): http://orcid.org/0000-0001-5793-7177
- 7. Kayonga, "Hacia la salud universal".
- 8. Urban, Stefan, De, Loveleen & Yamabana, H., "Progresos hacia la Cobertura Sanitaria Universal: Ruanda". Protección Social en Acción de la OIT: Construyendo Pisos de Protección Social, 2016, https://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourcePDF.action?ressource.ressourceId=53613
- 9. Woldemichael, Andinet, Gurara, Daniel & Shimeles, Abebe, "The Impact of Community Based Health Insurance Schemes on Out-of-Pocket Healthcare Spending: Evidence from Rwanda," IMF Working Paper No. 2019/038, 2019, https://www.imf.org/en/Publications/WP/Issues/2019/02/23/The-Impact-of-Community-Based-Health-Insurance-Schemes-on-Out-of-Pocket-Healthcare-Spending-46587#:~:text=We%20find%20that%20the%20scheme,as%20compared%20to%20the%20poor
- 10. Ibid.
- 11. Ibid.
- 12. Ibid.
- 13. Chemouni, "El camino político".
- 14. Urban, "Progresos hacia la cobertura sanitaria universal".
- 15. Banco Mundial, "Gasto sanitario corriente per cápita (US$ corrientes). Datos del Banco Mundial, 2023, https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.PC.CD?most_recent_value_desc=true
- 16. Nyandekwe, Médard, Nzayirambaho, Manassé, Kakoma, Jean Baptiste, "Universal health insurance in Rwanda: major challenges and solutions for financial sustainability, case study of Rwanda community-based health insurance Part 1". Revista Médica Panafricana, 37 nº 5 (2020): http://dx.doi.org/10.11604/pamj.2020.37.55.20376
- 17. Woldemichael, "El impacto de la salud basada en la comunidad".
- 18. Ibid.
- 19. Saksena, Priyanka, et al., "Mutuas de salud en Ruanda: Evidence on access to care and financial risk protection," Health Policy, 99 nº 3 (2011), https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2010.09.009
- 20. Collins, David, Saya, Uzaib y Kunda, Therese, "El impacto de los seguros sanitarios comunitarios en el acceso a la atención y la equidad en Ruanda", Management Sciences for Health: Medford, MA, 2016, https://msh.org/wp-content/uploads/2016/04/the_impact_of_cbhi_on_access_to_care_and_equity_in_rwanda.pdf
- 21. Chemouni, "El camino político".
- 22. Ibid.