L’assurance maladie communautaire (CBHI) a été introduite au Rwanda en 2004 pour soutenir l’accès universel aux soins de santé et est essentielle pour que le pays atteigne le taux de couverture d’assurance maladie le plus élevé d’Afrique. Parallèlement à d’importants investissements publics dans les infrastructures de santé et le renforcement du système de santé, le développement continu de l’ICSB par le gouvernement rwandais a contribué à un accès équitable aux services de santé.
Le gouvernement du Rwanda a fait de l’accès équitable aux soins de santé une idéologie centrale de ses stratégies depuis que le pays s’est stabilisé après le génocide de 1994.1 Avant le génocide, le système de santé du Rwanda était très faible et les quelques services de santé disponibles étaient souvent trop chers pour que la plupart des gens puissent y avoir accès.2Après le conflit, le pays a été confronté à une crise sanitaire de plus en plus grave : l’exposition au paludisme, au choléra et à d’autres maladies d’origine hydrique a augmenté pendant le conflit, de même que les infections par le VIH/SIDA, et les infrastructures du pays ont été gravement endommagées.3 Dans un premier temps, le gouvernement a instauré un système de ticket modérateur pour aider à financer les centres de santé qui manquaient de ressources, mais une enquête réalisée en 2001 a révélé que l’utilisation des soins de santé primaires diminuait et que les résultats sanitaires se détérioraient.4
En 2004, le gouvernement a introduit un système d’assurance maladie communautaire (CBHI) appelé Mutuelles de santé, après un projet pilote initial dans trois districts entre 1999 et 2004. Le régime s’appuie sur les principes d’entraide et de solidarité communautaire existant dans le domaine de la santé dans le pays.5 Le CBHI du Rwanda est un régime d’assurance maladie obligatoire et subventionné qui a atteint une couverture de 91 % à son apogée (2011-12), et couvrait 83 % de la population en 2017-18 (dernière date disponible).
Mise en œuvre
Au Rwanda, les systèmes CBHI sont des partenariats centralisés entre les communautés et les prestataires de soins de santé. Ils sont financés par les cotisations des membres, les impôts généraux et les fonds des donateurs.6 Les IHAB impliquent une mise en commun collective des risques au niveau local pour les soins de santé primaires, une mise en commun des risques au niveau du district pour les soins secondaires et une mise en commun des risques au niveau national pour les soins tertiaires.7 Les CBHI sont régis par la loi n° 62/2007 et d’autres dispositions qui déterminent les modalités de leur création, de leur gestion et de leur mise en œuvre.8 « Conformément aux stratégies fiscales, administratives et de décentralisation du gouvernement, les régimes sont gérés de manière décentralisée au niveau du district. Chaque district dispose de son propre personnel chargé des campagnes d’inscription, de la collecte des primes d’assurance, etc.9
Les cotisations des membres sont déterminées par un système d’échelonnement des primes à trois niveaux, appelé Ubudehe, qui classe les ménages dans l’une des six catégories en fonction de leurs revenus et de leur patrimoine. Les gouvernements locaux classent les personnes dans les catégories Ubudehe en se basant sur les informations de la base de données nationale de catégorisation des revenus.10 Les personnes vivant dans les deux catégories les plus basses bénéficient d’une subvention gouvernementale totale pour leur assurance maladie, tandis que les ménages des deux catégories intermédiaires paient une prime annuelle de 3 000 RWF (2,68 USD).11 et les ménages des deux catégories supérieures paient la prime maximale de 7 000 RWF (6,24 USD). Bien que l’adhésion soit en principe volontaire, la loi n° 62/2007 stipule que toute personne qui n’est pas assurée par un autre régime d’assurance maladie doit s’affilier à un CBHI.12 Les fonctionnaires locaux ont été chargés de mettre en place et de recruter des membres pour les CBHI, encouragés en cela par les hauts responsables du pays.13
Coût
Environ deux tiers (66 %) du financement des Mutuelles de santé proviennent des cotisations annuelles des membres, 14 % du financement du gouvernement, 10 % du financement des donateurs, 6 % du cofinancement et 4 % d’autres sources.14 En 2019, le Rwanda a consacré 51,40 USD par habitant aux dépenses courantes de santé, ce qui est inférieur à la moyenne de l’Afrique subsaharienne (78,87 USD par habitant).15
La viabilité financière des régimes CBHI suscite des inquiétudes, car ils ont constamment enregistré des déficits, ce qui a obligé le gouvernement rwandais à intervenir. 16
L’évaluation
Des régimes d’assurance maladie communautaires ont été adoptés dans un certain nombre de pays à faibles revenus pour remplacer les produits d’assurance maladie classiques, mais avec des résultats mitigés.17 Dans le cas du Rwanda, on a constaté que l’assurance maladie communautaire contribuait à une diminution significative des dépenses de santé et à une réduction de l’incidence des dépenses de santé catastrophiques, bien qu’il ait été constaté que ces impacts favorisaient les ménages les plus riches par rapport aux ménages les plus pauvres, étant donné qu’ils sont plus susceptibles de s’inscrire dans le système.18 Les ménages les plus pauvres qui n’ont pas droit à des primes entièrement subventionnées continuent de rencontrer des difficultés pour continuer à payer. On a constaté que l’accès à l’assurance contribuait à une utilisation accrue des services de santé, les ménages assurés étant, selon les estimations, deux fois plus susceptibles d’utiliser les services de santé que ceux qui n’ont pas de couverture.19
Certains éléments indiquent que le régime a contribué à un accès plus équitable aux soins de santé. Une étude a montré que les 20 % les plus pauvres de la population ne représentaient que 10 % des consultations externes en 2000, et que leur part était passée à 14 % en 2010.20 Les personnes vivant dans la pauvreté sont toutefois confrontées à des défis permanents. Le système de classification Ubudehe a manqué de transparence, les autorités locales étant en mesure de classer les ménages dans les catégories éligibles aux paiements subventionnés à leur discrétion.21 Le gouvernement central a reconnu ce problème et met en œuvre des mesures pour y remédier. Les fonctionnaires locaux sont contrôlés en fonction de leur succès dans le recrutement des membres de l’IHAB, et la pression exercée pour parvenir à une couverture totale a conduit certains à adopter des tactiques sévères pour pousser les gens à s’inscrire. 22 Alors que les personnes les plus pauvres voient leurs primes subventionnées, des pressions sont exercées sur les personnes qui n’ont pas droit aux subventions pour qu’elles s’inscrivent, même dans les cas où les primes sont prohibitives.
Références
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- 2. Yarlagadda, Shriya, "Growth from Genocide : The Story of Rwanda's Healthcre System", Harvard International Review, 2002, https://hir.harvard.edu/growth-from-genocide-the-story-of-rwandas-healthcare-system
- 3. Ibid.
- 4. Kayonga, Caroline, "Towards Universal Health Coverage in Rwanda". Brookings Global Economy and Development, 2007, https://www.brookings.edu/wp-content/uploads/2012/04/1022_rwanda.pdf.
- 5. Pathé Diop, Francois, Butera, Jean Damascene, "Community-Based Health Insurance in Rwanda," Africa Region Findings & Good Practice Infobriefs, No. 256, The World Bank, 2005, http://hdl.handle.net/10986/9650
- 6. Barasa, Edqine et al, "Examining the level and inequality in health insurance coverage in 36 sub-Saharan African countries," BMJ Global Health, 6 no.4 (2021) : http://orcid.org/0000-0001-5793-7177
- 7. Kayonga, "Vers la santé universelle".
- 8. Urban, Stefan, De, Loveleen & Yamabana, H., "Progress towards Universal Health Coverage : Rwanda". La protection sociale en action de l'OIT : Construire des socles de protection sociale, 2016, https://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourcePDF.action?ressource.ressourceId=53613
- 9. Woldemichael, Andinet, Gurara, Daniel & Shimeles, Abebe, "The Impact of Community Based Health Insurance Schemes on Out-of-Pocket Healthcare Spending : Evidence from Rwanda," IMF Working Paper No. 2019/038, 2019, https://www.imf.org/en/Publications/WP/Issues/2019/02/23/The-Impact-of-Community-Based-Health-Insurance-Schemes-on-Out-of-Pocket-Healthcare-Spending-46587#:~:text=We%20find%20that%20the%20scheme,as%20compared%20to%20the%20poor
- 10. Ibid.
- 11. Ibid.
- 12. Ibid.
- 13. Chemouni, "La voie politique".
- 14. Urban, "Progrès vers la couverture sanitaire universelle".
- 15. Banque mondiale, "Dépenses de santé courantes par habitant (en dollars courants). Données de la Banque mondiale, 2023, https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.PC.CD?most_recent_value_desc=true
- 16. Nyandekwe, Médard, Nzayirambaho, Manassé, Kakoma, Jean Baptiste, "Universal health insurance in Rwanda : major challenges and solutions for financial sustainability, case study of Rwanda community-based health insurance Part 1. Pan African Medical Journal, 37 no. 5 (2020) : http://dx.doi.org/10.11604/pamj.2020.37.55.20376
- 17. Woldemichael, "L'impact de la santé communautaire".
- 18. Ibid.
- 19. Saksena, Priyanka, et al, "Mutual health Insurance in Rwanda : Evidence on access to care and financial risk protection," Health Policy, 99 no. 3 (2011), https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2010.09.009
- 20. Collins, David, Saya, Uzaib & Kunda, Therese, "The Impact of Community-Based Health Insurance on Access to Care and Equity in Rwanda," Management Sciences for Health : Medford, MA, 2016, https://msh.org/wp-content/uploads/2016/04/the_impact_of_cbhi_on_access_to_care_and_equity_in_rwanda.pdf
- 21. Chemouni, "La voie politique".
- 22. Ibid.