Programme de soins de santé universel offrant un accès gratuit à un ensemble complet de prestations de santé

Mis en place en 2002 par le gouvernement thaïlandais, le système de couverture santé universelle (UHC) est un programme de soins de santé complet financé par l’impôt qui fournit à tous les citoyens thaïlandais des services de santé préventifs, curatifs et palliatifs essentiels à tous les stades de la vie.¹ La CMU a été introduite pour combler les lacunes existantes dans la couverture des soins de santé et garantir à tous les citoyens l’accès à des soins de santé efficaces, quel que soit leur niveau de revenu. Le système de santé publique universelle a permis d’améliorer l’accès aux services de santé, de réduire l’incidence des dépenses de santé catastrophiques et d’améliorer les résultats en matière de santé, notamment en réduisant la mortalité infantile et en augmentant l’espérance de vie.²

Bien que la couverture sanitaire ait été progressivement étendue depuis les années 1970 et que diverses politiques de protection sociale et de santé visant à aider les personnes vivant dans la pauvreté aient été mises en œuvre, environ 47 millions de citoyens, principalement des travailleurs du secteur informel issus de milieux socio-économiques défavorisés, n’avaient toujours pas d’assurance maladie ou d’accès à des soins de santé gratuits en l’an 2000. ³ Avant l’introduction de la CMU, 25 % de la population n’était pas assurée, le reste étant assuré par le régime de sécurité sociale (SSS) pour le secteur privé ou par le régime de prestations médicales de la fonction publique (CSMBS) pour le secteur public.⁴ Cette inégalité d’accès aux soins de santé a entraîné le décès de 17 000 enfants thaïlandais de moins de cinq ans par an, dont les deux tiers sont morts de maladies infectieuses qui auraient pu être évitées.⁵ En outre, en 2001, les paiements directs représentaient un tiers des dépenses totales de santé pour le secteur public.⁶ et poussaient un ménage thaïlandais sur cinq, parmi les plus pauvres, en dessous du seuil de pauvreté national d’environ 31 BHT (1 USD) par jour.⁷

Mise en œuvre

Le gouvernement thaïlandais et les partisans de la couverture sanitaire universelle de la société civile ont vu une occasion de faire évoluer la manière dont les Thaïlandais accédaient aux soins de santé en 1999. Le parti Thai Rak Thai, les réformateurs du ministère de la santé publique et le Dr Sanguan Nitayaramphong, premier secrétaire général de ce qui allait devenir l’Office national de sécurité sanitaire – considéré comme le père de la couverture sanitaire universelle en Thaïlande – ont travaillé sans relâche pour persuader les hommes politiques et le public d’adopter la couverture sanitaire universelle.

Ainsi, lorsque le parti Thai Rak Thai – le seul à avoir promis une couverture santé complète s’il était élu – a remporté les élections en 2001, le décor était déjà planté pour l’introduction de l’UCS. Le gouvernement nouvellement élu a poursuivi le déploiement rapide de la couverture universelle et, dans l’année qui a suivi la victoire, l’ensemble de la population était couverte. Le ministère de la santé publique était chargé de fournir des services de santé, et une nouvelle entité indépendante, l’Office national de sécurité sanitaire (NHSO), gérait et exploitait l’UCS.⁸ La couverture sanitaire universelle est mise en œuvre par le ministère de la santé publique par le biais d’un réseau de 953 hôpitaux et de 9 765 centres de santé, couvrant tous les sous-districts du pays.⁹

Tous les citoyens peuvent bénéficier de la NGC. Pour bénéficier d’un accès gratuit aux services de santé dans leur juridiction locale en Thaïlande, les citoyens doivent s’inscrire auprès des autorités sanitaires locales et obtenir une « carte de soins ». La carte donne droit à des soins gratuits dans les centres de santé de leur district d’origine et dans les hôpitaux sous contrat, ainsi qu’à une orientation vers les hôpitaux provinciaux ou les hôpitaux de soins tertiaires dans les zones urbaines. Les soins d’urgence et les traitements en cas d’accident en dehors de leur région d’origine sont également gratuits. Le régime couvre un large éventail de services, notamment les soins ambulatoires, les soins hospitaliers, les soins d’urgence, les soins de maternité, les services de santé mentale et les médicaments sur ordonnance. L’ensemble des prestations a été étendu aux services coûteux tels que les soins dentaires, les thérapies de remplacement rénal, les thérapies anticancéreuses et les greffes de cellules souches, ce qui a permis d’améliorer la protection financière des citoyens.¹⁰

Coût

L’UCS est entièrement financée par le gouvernement au moyen de recettes fiscales, ce qui signifie qu’elle est proportionnellement plus financée par les riches que par les personnes vivant dans la pauvreté. Le budget est déterminé par le nombre de bénéficiaires multiplié par un taux standard par personne.¹¹ Le gouvernement a alloué environ 1 200 BHT (35 USD) par bénéficiaire en 2002, montant qui a ensuite été porté à 2 700 BHT (80 USD) en 2012.¹² Cette augmentation est principalement due à une plus grande utilisation des services et à l’escalade des coûts de la main-d’œuvre et des matériaux nécessaires à la prestation des services médicaux et de santé.¹³ Le coût total de la politique s’élevait à 14 809 millions USD en 2017 (dernières données disponibles), ce qui représente 17 % des dépenses publiques totales et en fait l’un des budgets de santé les plus élevés parmi les pays à revenu faible ou intermédiaire.¹⁴

Au départ, il existait une participation forfaitaire de 30 BHT (0,7 USD) par visite, mais elle a été supprimée en 2006 car la collecte des participations coûtait finalement plus cher que les recettes qu’elle générait. Aucun coût n’est actuellement supporté par les patients.

L’évaluation

La NGC a entraîné une augmentation constante de l’utilisation et de l’accès aux soins de santé. Dans l’année qui a suivi la victoire électorale du parti Thai Rhak Thai, la couverture des soins de santé est rapidement passée de 71 % à 100 % au 1er janvier 2002.¹⁵ Lorsque les obstacles à l’accès aux services de santé ont été abaissés, les Thaïlandais qui n’étaient pas assurés auparavant, en particulier ceux qui se trouvaient au bas de l’échelle socio-économique, ont davantage utilisé les services de santé. Les jeunes femmes en âge de procréer (entre 20 et 30 ans) et leurs enfants en ont particulièrement bénéficié.¹⁶

Les consultations externes par personne sont passées de 2,45 en 2003 à 3,22 en 2010, et les admissions à l’hôpital par personne ont augmenté de 0,094 en 2003 à 0,116 en 2010.¹⁷ Les membres de l’UCS appartenant aux 20 % les plus pauvres de la population ont connu une diminution des dépenses de santé catastrophiques (définies comme des paiements directs pour les soins de santé dépassant 10 % des dépenses totales de consommation des ménages), qui sont passées de 6,8 % en 1996 à 2,8 % en 2008.¹⁸

Entre 2002 et 2011, l’introduction de la CSU a entraîné une augmentation de l’espérance de vie à la naissance de 71,8 à 74,2 ans. ¹⁹ Il s’agit d’une amélioration significative par rapport à la décennie précédente (1991-2001), qui a connu une augmentation plus faible de 70,3 à 71,8 ans. ²⁰ En outre, au fil du temps, le nombre de décès de nourrissons a considérablement diminué, passant de plus de 100 pour 1000 naissances vivantes avant 1970 à seulement 9,5 pour 1000 naissances vivantes en 2017. ²¹

Un examen des dix premières années de la CMU (2001-2010) a révélé que les ménages ont connu une diminution des dépenses de santé à leur charge et qu’ils ont été moins nombreux à souffrir de dépenses de santé catastrophiques.²² En outre, les ménages qui n’étaient pas assurés auparavant ont vu leur épargne augmenter. ²³

Le CHU a fait l’objet de critiques concernant son budget considérable, ce qui a amené les dirigeants du pays à se demander si la couverture des soins de santé du système devait être réduite pour faire face aux charges financières de la pandémie de COVID-19. Depuis le coup d’État militaire contre le gouvernement en 2014, le CHU est devenu une cible pour les dirigeants du gouvernement militaire et les bureaucrates qui reprochent au système d’avoir un modèle financier médiocre qui cause des problèmes aux prestataires de soins médicaux et les laisse dans une situation de déficit financier. ²⁴ Le NHSO a également été accusé de corruption, mais cette hypothèse a été écartée par l’enquête du Bureau du vérificateur général en 2014.

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